Według nowego raportu pół tuzina pacjentów z rakiem w Nowym Jorku miało rzadką infekcję po otrzymaniu opioidów do wstrzykiwań, które pielęgniarka rozcieńczała wodą z kranu.
Wygląda na to, że pielęgniarka manipulowała strzykawkami w celu usunięcia niektórych środków odurzających na własny użytek, zastępując leki wodą.
Pacjenci zostali zarażeni bakterią zwaną Sphingomonas paucimobilis i byli leczeni antybiotykami. Według raportu, opublikowanego dzisiaj (7 sierpnia) w The New England Journal of Medicine, niektóre zgony nie wynikły z zakażeń, ale niektórzy pacjenci zmarli później z powodu niezwiązanych przyczyn, w tym powikłań raka.
Problem wyszedł na jaw latem 2018 r., Kiedy u sześciu pacjentów w kompleksowym centrum onkologicznym Roswell Park w Buffalo w stanie Nowy Jork wystąpiły zakażenia krwi S. paucimobilis. Ta bakteria żyje naturalnie w glebie i wodzie, ale rzadko powoduje infekcje krwi, nawet wśród osób z osłabionym układem odpornościowym.
Ponieważ te infekcje są tak rzadkie, lekarze podejrzewali, że przyczyną wybuchu było zakażone lekarstwo. Rzeczywiście, dochodzenie wykazało, że strzykawki hydromorfonu, leku opioidowego, wykazały pozytywny wynik S. paucimobilis.
Co więcej, strzykawki hydromorfonu przechowywane w zamkniętej szufladzie, która była częścią zautomatyzowanego szpitalnego systemu dozowania leków, również wykazały pozytywny wynik S. paucimobilis i inne bakterie wodne.
Dane wskazują, że pielęgniarka „powtarzalnie i niewłaściwie” wchodziła do tej szuflady do przechowywania - czytamy w raporcie.
Chociaż strzykawki nie wykazywały żadnych jawnych oznak manipulacji, testy wykazały, że leki w strzykawkach zostały rozcieńczone wodą.
„Doszliśmy do wniosku, że część narkotyku została usunięta i zastąpiona taką samą objętością wody z kranu, która zanieczyściła bakterie przenoszone przez wodę” - czytamy w raporcie.
Innymi słowy, wybuch związany był z „przekierowaniem narkotyków”, które ma miejsce, gdy osoba nielegalnie stosuje leki przeznaczone dla kogoś innego - w tym przypadku leki przeznaczone dla pacjentów z rakiem.
„Dzielimy się naszym doświadczeniem, aby ostrzec świadczeniodawców opieki zdrowotnej, że w dobie głębokiego rozpowszechnienia uzależnienia od opioidów przekierowanie leków jest ważnym czynnikiem w przypadku zidentyfikowania skupiska bakteriemii na bazie wody”, podsumowuje raport.
Szpital powiadomił personel o wybuchu i skontaktował się z pacjentami narażonymi na ryzyko. Roswell Park powiadomił także Departament Zdrowia Stanu Nowy Jork oraz organy ścigania, aby mógł przeprowadzić dochodzenie.
W nowym raporcie nie zidentyfikowano pielęgniarki. Ale w czerwcu tego roku James P. Kennedy Jr., amerykański prokurator Western District of New York, ogłosił, że była pielęgniarka w Roswell Park została oskarżona o kradzież leków przeciwbólowych, a zatem grozi mu do 10 lat więzienia i grzywna w wysokości 250 000 $.
Według skargi kryminalnej ta pielęgniarka, Kelsey Mulvey, jest oskarżana o wykorzystywanie swojej pozycji do manipulowania i kradzieży fiolek z lekami, w tym hydromorfonu. Mulvey miał podobno korzystać ze zautomatyzowanego systemu dozowania leków w szpitalu nawet w dni wolne i na skrzydłach szpitala, gdzie nie przydzielono jej pacjentów. Mulvey jest oskarżony o to, że nie podał odpowiednio 81 leków między lutym a czerwcem 2018 r. Zrezygnowała ze stanowiska w lipcu 2018 r.
Według lokalnej gazety „The Buffalo News” prokuratorzy twierdzą, że pielęgniarka była uzależniona i brali narkotyki na użytek własny.
„Po raz kolejny ta sprawa ilustruje niszczycielską siłę uzależnienia od opioidów” - powiedział Kennedy w oświadczeniu. „Jednak w tym przypadku szkoda spowodowana działaniami oskarżonego spowodowała nie tylko krzywdę samej sobie, ale także krzywdę niektórych najbardziej zagrożonych i najbardziej narażonych osób w naszej społeczności - tych członków naszej społeczności otrzymujących leczenie przeciwnowotworowe”.
Roswell Park po raz pierwszy ujawnił incydent publicznie we wrześniu 2018 r., Poinformował The Buffalo News.
Od tego czasu szpital podjął więcej kroków, aby zapobiec przekierowywaniu narkotyków, w tym ulepszył nadzór bezpieczeństwa dzięki monitorowaniu wideo, przeglądał aktualne zasady szpitalne oraz zwiększył szkolenie personelu i edukację na temat przekierowania narkotyków, zgodnie z The Buffalo News.
W kwietniu tego roku Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom poinformowało, że pielęgniarka w stanie Waszyngton prawdopodobnie zainfekowała co najmniej tuzin pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C po tym, jak zażyła leki opioidowe w postaci wstrzyknięć przeznaczone dla pacjentów.
